根据市医保局印发的《关于做好妇女、儿童、新生儿参加城乡居民医保宣传工作的通知》文件要求以及关于《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案的通知》（铜医保发〔2023〕15号）文件精神，现将我院医保政策宣传如下：

一、待遇享受条件

(一) 集中征缴期参保缴费：在集中征缴期内足额缴纳个人承担部分费用的参保人员，从缴费所属年度1月1日起享受居民医保待遇。

(二) 零星征缴期参保缴费：

（1）未在集中征缴期内缴费的一般群众，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。

（2）职工医保转居民医保人员，享受90日（含90日）动态参保政策，从缴费之日起享受居民医保待遇，超过90日的执行一般群众参保待遇标准。

（三）特殊困难人员按规定享受资助参保政策。

二、待遇享受标准

(一) 门诊待遇

普通门诊待遇。在省内规定的定点医疗机构门诊，无需办理备案手续，发生的政策范围内医疗（生育）费用，纳入普通门诊报销，不设起付标准，实行直接结算。具体待遇标准如下：

参保人员因病（生育）在省内定点医疗机构住院的，无需办理异地就医备案手续，符合政策范围内的住院费用纳入居民医保基金报销，实行直接结算。具体待遇标准如下：

（二）住院医疗待遇

（三）大病保险待遇

一般参保人员由基本医疗保险基金支付后，当年政策范围内个人累计自付医疗费用超过7000元的，对超出部分实行分段支付。一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次。具体待遇标准如下：

（四）25种重大疾病待遇

省级确定的以下25种重大疾病实行定点救治，并按定（限）额标准支付。

重大疾病定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按省相关规定执行。在非重大疾病定点医疗机构门诊、住院的，按一般住院医疗待遇执行。

（五）城乡居民高血压糖尿病门诊（城乡两病）、慢特病门诊、重特大疾病医疗救助政策。

1.高血压糖尿病门诊：不设起付线，无需备案定点医疗机构，在省内就医直接结算，乙类药品个人先行支付比例为10%。

2.门诊慢特病：最高支付限额计入基金年度最高支付限额。

门诊慢性病年度起付线累计计算，各病种均有年度支付限额，参保人员有多种慢性病的，基金支付限额可叠加，叠加后的年度最高支付限额为10000元。

其中哮喘、慢性支气管炎、肾病综合征、慢性肾炎、癫痫、慢性活动性肝炎、关节病（髋、膝）、甲状腺功能减退、肺心病不区分医疗机构级别，报销比例为60%，支付限额为4000元。

门诊特殊病不设起付线，全省统一的特殊病报销比例按照统筹地区同级住院待遇标准；重性精神病不区分医疗机构级别，报销比例为80%；各种恶性肿瘤、慢性白血病、罕见病不区分医疗机构级别，报销比例为75%。

3.重特大疾病医疗救助：起付线实行年度累计计算，慢特病门诊和住院共用年度救助限额为每人每年50000元。

医疗救助对象在省内定点医疗机构就医、转诊或备案到省外医保定点医疗机构的，经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。

三、其它。

（一）参保人员在定点医疗机构住院期间因缺乏检查设备必须到其他定点医疗机构检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用按规定报销。

（二）参保人员院前产生的急诊急救门诊费用，符合医保基金支付范围的，可按住院待遇标准计入住院统筹基金支付限额，不设起付标准。

（三）参保人员使用“三目录”中的“乙类药品”需先自付10%；使用“特殊诊疗项目”中的进口医用材料需先自付20%，其余项目需先自付10%。剩余政策内费用统筹基金再按规定比例支付。省里有规定的按其规定执行。

（四）参加城乡居民医保缴费后，仅限参保人自己使用报销，个人负担的费用，可使用参加城镇职工医保家属的个人账户资金支付。另外，还可使用家属的个人账户资金支付参加城乡居民医保缴费。（家属支付仅限于配偶、父母及子女）。

四、基金支付范围

符合贵州省医疗保障局统一规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围内的费用。

五、基金不予支付的医疗费用

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

六、妇女、新生儿个性部分医保政策

（一）妇女

享受生育门诊待遇。参保人员进行生育医疗标识后，在省内定点医疗机构的产前检查费用直接结算，按限额报销，待遇享受期截至预产期当月。具体待遇标准如下：

（二）新生儿

1.享受90日（含90日）动态参保政策，自出生之日起享受居民医保待遇，超过90日的执行一般群众参保待遇标准。

2.可享受新生儿一站式服务

（1）服务内容：办理《出生医学证明 》同时办理新生儿上户、医保参保缴费等服务事项；

（2）所需材料：新生儿父母双方有效身份证原件、户口簿、结婚证（非婚生育说明）等有关资料。

（3）办理流程：

①户口登记：打开微信搜索“健康铜仁”公众号——关注“健康铜仁”公众号——打开“服务大厅”里的“全民健康”菜单——收到申请信息——填写邮寄地址和参保地址后确认

事项办结后，群众可选择自行前往公安派出所打印户口簿或邮寄领取户口簿（公安派出所直接打印整户户口簿，通过邮政快递邮寄到群众本人手中，邮寄费用由群众自行承担）。

②办理医保登记：新生儿身份证号生效后，向税务部门根据新生儿姓名、身份证号以及群众提交的参保地址信息于一个工作日内办理完成参保登记手续。参保登记完成后，群众可通过多种方式完成参保缴费。如：打开微信——我——服务——城市服务——社保综合——贵州社保缴费服务，填写新生儿身份证号、姓名等信息即可完成缴费。

③建立健康档案：铜仁市全民健康信息平台将依据身份证号为新生儿建立健康档案。告知群众可打开健康铜仁微信公众号——服务大厅——全民健康，查看新生儿健康档案。